Czy automatyczne monitorowanie poprawia terapię autoimmunologiczną?
Automatyczne monitorowanie poziomów leków biologicznych i przeciwciał przeciwlekowych stanowi coraz istotniejszy element optymalizacji terapii chorób autoimmunologicznych. Najnowsze badania walidacyjne panelu testów i-Tracker rzucają nowe światło na możliwości precyzyjnego dostosowywania leczenia dla pacjentów stosujących adalimumab (ADM) i infliksymab (IFX).
Cytokiny prozapalne, a w szczególności czynnik martwicy nowotworów alfa (TNFα), odgrywają kluczową rolę w patogenezie i patofizjologii wielu chorób autoimmunologicznych. TNFα, poprzez interakcję z receptorami na powierzchni komórek, inicjuje kaskadę sygnałową prowadzącą do zapalenia, śmierci komórek i ostatecznie do degradacji tkanki łącznej oraz uszkodzenia nabłonka. Z tego powodu blokowanie sygnalizacji TNFα stanowi istotny cel terapeutyczny, a przeciwciała anty-TNFα stały się ważnym elementem w portfolio leków stosowanych w chorobach zapalnych o podłożu autoimmunologicznym.
Adalimumab (ADM) i infliksymab (IFX) to odpowiednio w pełni ludzkie oraz chimeryczne (mysio-ludzkie) rekombinowane przeciwciała monoklonalne IgG1 skierowane przeciwko TNFα. Oba leki są zatwierdzone przez FDA i szeroko stosowane jako leki biologiczne pierwszego wyboru w leczeniu różnych chorób autoimmunologicznych, w tym choroby Leśniowskiego-Crohna, wrzodziejącego zapalenia jelita grubego, reumatoidalnego zapalenia stawów, zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa, łuszczycowego zapalenia stawów i łuszczycy plackowatej.
Jakie wyzwania stawia immunogenność leków biologicznych?
Chociaż oba leki okazały się skuteczne w osiąganiu i utrzymywaniu remisji u niektórych pacjentów, ich poziomy minimalne (stężenie leku we krwi tuż przed kolejnym podaniem) korelują z efektywnością kliniczną. Na poziomy te wpływa jednak wiele czynników, w tym aktywność choroby, czynniki farmakogenetyczne, dawkowanie, częstotliwość iniekcji oraz rozwój przeciwciał przeciwko lekowi (ADA). “Podobnie jak wiele leków biologicznych, ADM i IFX są podatne na immunogenność, a przeciwciała przeciwlekowe są często odpowiedzialne za wtórne niepowodzenie leczenia w praktyce klinicznej” – podkreślają autorzy badania.
Przeciwciała przeciwlekowe mogą neutralizować leki, hamować ich aktywność lub powodować ich przedwczesną eliminację z organizmu. Wynikające z tego subterapeutyczne poziomy leku prowadzą do słabej odpowiedzi na leczenie. Właśnie dlatego monitorowanie terapeutyczne leków (TDM) – czyli śledzenie poziomów krążącego leku i związanych z nim przeciwciał przeciwlekowych w surowicy pacjenta – dostarcza cennych informacji do optymalizacji leczenia biologicznego chorób zapalnych o podłożu autoimmunologicznym.
Kluczowe cechy systemu i-Tracker:
- Wysoka precyzja pomiarów – współczynniki zmienności poniżej 8% dla wszystkich testów
- Doskonała liniowość w ramach dopuszczalnego błędu 15%
- Skuteczne wykrywanie przeciwciał nawet przy wysokich stężeniach leku
- Silna korelacja z metodami referencyjnymi (R>0,95 dla testów lekowych)
- Szczególnie wysoka czułość w wykrywaniu przeciwciał anty-IFX (97,3% zgodność pozytywna)
Jakie nowoczesne metody wspierają monitorowanie terapii?
Dostępne są różne podejścia proceduralne do TDM u pacjentów, każde z własnymi zaletami i ograniczeniami. Metodologie dostępne zarówno do oznaczania ilościowego leków, jak i ADA obejmują test immunoenzymatyczny (ELISA), radioimmunoassay (RIA), homogeniczny test przesunięcia mobilności (HMSA), funkcjonalny test komórkowy oparty na genie reporterowym oraz metodologię opartą na chemiluminescencyjnym teście immunologicznym (CLIA). Chociaż metody oparte na spektrometrii masowej (MS) nie są powszechnie stosowane do oznaczania ilościowego ADA ze względu na złożoną biochemię ADA i wyzwania związane z przetwarzaniem, metody chromatografii cieczowej i tandemowej spektrometrii masowej (LC-MS/MS) mogą być stosowane do oznaczania ilościowego leków w próbkach pacjentów. Pojawiły się również szybkie metodologie testów przyłóżkowych opartych na fluorescencji do oznaczania ilościowego leków. Jednak dzięki łatwości standaryzacji, jaką oferują dla panelu składającego się z oznaczania ilościowego leku i ADA, testy immunologiczne są najczęściej stosowanymi rodzajami testów do TDM ADM i IFX w przestrzeni klinicznej.
Testy i-Tracker firmy Biosynex-Theradiag mogą ułatwić monitorowanie ADM, IFX i powiązanych ADA. i-Tracker stanowi rodzinę testów używanych do TDM bioterapii, takich jak ADM i IFX. Testy te są dostarczane w formacie kartridża i mogą być wykonywane na jednym z dwóch wielodyscyplinarnych automatycznych systemów z dostępem losowym: i-Track10 i analizatorach IDS-iSYS. Testy i-Tracker wykorzystują technologię CLIA opartą na magnetycznych mikrocząstkach z estrem akrydyniowym jako źródłem sygnału chemiluminescencyjnego.
Czy walidacja testów i-Tracker potwierdza ich skuteczność?
W niedawno przeprowadzonym badaniu walidacyjnym oceniono charakterystykę wydajnościową testów i-Tracker ADM, IFX i odpowiadających im testów całkowitych przeciwciał przeciwlekowych na analizatorze IDS-iSYS. Badanie to jest pierwszym raportem obejmującym walidację z uwzględnieniem tolerancji lekowej dla tych testów i-Tracker, przeprowadzonym przez laboratorium kliniczne w Stanach Zjednoczonych.
Wyniki badania wykazały, że wszystkie cztery testy (ADM, IFX, przeciwciała anty-ADM i anty-IFX) charakteryzowały się liniowością w ramach dopuszczalnego błędu całkowitego 15%. Współczynniki zmienności dla precyzji wewnątrz- i międzyseriowej wynosiły poniżej 8% zarówno dla niskich, jak i wysokich poziomów analitów, co wskazuje na doskonałą powtarzalność pomiarów. Dolne granice oznaczalności (LLoQ) dla ADM, IFX, przeciwciał anty-ADM i anty-IFX były nieznacznie niższe niż wartości deklarowane przez producenta testu, co potwierdza wysoką czułość metody.
W zakresie dokładności, testy i-Tracker ADM i IFX wykazały zgodność pomiarów w granicach 10% różnicy od oczekiwanych stężeń leku w zakresie 0,7-45,0 μg/mL dla ADM i 0,5-65,0 μg/mL dla IFX. Porównanie z metodą referencyjną opartą na elektrochemiluminescencji (ECLIA) wykazało silną korelację liniową dla testów lekowych (R=0,9740 dla ADM i R=0,9568 dla IFX), z niewielkim średnim odchyleniem wynoszącym 0,88 μg/mL dla ADM i -0,44 μg/mL dla IFX.
Jak interpretować wrażliwość detekcji przeciwciał?
Szczególnie interesujące wyniki uzyskano w zakresie detekcji przeciwciał przeciwlekowych. Dla przeciwciał anty-ADM zaobserwowano silną zgodność z metodą referencyjną (współczynnik Kappa Cohena 0,91), z ogólną zgodnością 95,8%. Natomiast w przypadku przeciwciał anty-IFX wykazano słabszą zgodność (Kappa 0,44) i ogólną zgodnością 69,7%. Co ciekawe, test i-Tracker wykazywał wyższą czułość w wykrywaniu przeciwciał anty-IFX (97,3% zgodność pozytywna) niż metoda referencyjna, co sugeruje różnice funkcjonalne między obiema metodami.
Czy ta zwiększona czułość wykrywania przeciwciał anty-IFX może mieć znaczenie kliniczne? Analiza rozbieżności wykazała, że spośród 14 próbek z dostępnymi dodatkowymi danymi, 11 było również pozytywnych w funkcjonalnym teście komórkowym (CBA), zaprojektowanym do wykrywania przeciwciał neutralizujących lek. Wszystkie trzy rodzaje testów (i-Tracker, metoda referencyjna i funkcjonalny CBA) wykazały zgodne wyniki w tych 11 próbkach, gdzie lek był niewykrywalny lub obecny na poziomach subterapeutycznych.
Jakie są kliniczne implikacje wykrywania przeciwciał?
Badania tolerancji lekowej wykazały, że chociaż obecność leku wpływa na ilościowe oznaczenie przeciwciał przeciwlekowych (do 62% spadku dla przeciwciał anty-ADM i 61% dla przeciwciał anty-IFX przy najwyższych testowanych stężeniach leku), przeciwciała pozostawały wykrywalne niezależnie od początkowego stężenia, nawet w obecności najwyższych stężeń leku użytych w tym badaniu. “Wyniki te sugerują wrażliwość testów i-Tracker ADA na obecność leku w ilościowym oznaczaniu całkowitych przeciwciał przeciwlekowych, ale jednocześnie podkreślają solidność testów w wykrywaniu obecności przeciwciał w próbkach surowicy zawierających stężenia leku znacznie powyżej klinicznie istotnych zakresów” – zauważają badacze.
Jakie są implikacje kliniczne tych wyników? Heterogenność przeciwciał przeciwlekowych w obrębie jednego pacjenta i zmienność międzyosobnicza mogą wpływać na charakterystykę powinowactwa i awidności w różnych dostępnych testach ADA. Ponadto czułość na analit, reaktywność krzyżowa, efekty matrycowe lub interferencje mogą różnić się między testami. Dlatego rozbieżności nie są rzadkością w porównaniach metod, szczególnie w przypadku wykrywania i oznaczania ilościowego przeciwciał przeciwlekowych, które nie mają ustalonych międzynarodowych standardów analitu.
Czy wyniki badań zmieniają podejście terapeutyczne?
W warunkach klinicznych pacjenci, którzy mają poziomy leku w surowicy w zakresie co najmniej terapeutycznym, ale z wykrywalnymi przeciwciałami, byliby poddawani dodatkowym badaniom i ściśle monitorowani pod kątem progresji lub regresji objawów, zgodnie z zaleceniami Amerykańskiego Instytutu Stowarzyszenia Gastroenterologicznego i innych. Przeciwciała w tych przypadkach mogą być przejściowe i nieneutralizujące. Jednak gdy przeciwciała utrzymują się, są na wyższych poziomach i związane z niewykrywalnymi lub subterapeutycznymi stężeniami minimalnymi, podejrzewa się obecność przeciwciał neutralizujących. W takich scenariuszach przejście na alternatywną terapię biologiczną może być bardziej skuteczne.
Wyniki badania sugerują, że testy i-Tracker ADA mogą mieć zastosowanie zarówno w proaktywnym, jak i reaktywnym monitorowaniu terapeutycznym. Podobnie jak inne testy charakteryzujące się stosunkowo wysoką tolerancją lekową, testy i-Tracker całkowitych przeciwciał przeciwlekowych mogłyby potencjalnie wspierać wczesne wykrywanie przeciwciał podczas leczenia, nawet w obecności supraterapeutycznych stężeń leku. Jednak aktywność choroby i odpowiedź na leczenie nadal byłyby podstawowymi punktami końcowymi przy określaniu potrzeby interwencji terapeutycznej u pacjentów.
Biorąc pod uwagę różnice metodologiczne między różnymi metodami monitorowania terapeutycznego często zgłaszanymi przez podobne badania walidacyjne, jak również wykazane w tym badaniu, kluczowe jest wyjaśnienie ich możliwości detekcji i ograniczeń. Co więcej, zaleca się stosowanie tego samego formatu metodologicznego – jeśli jest zwalidowany do tego celu – aby zapewnić ciągłość monitorowania terapeutycznego u pacjentów.
Jakie są ograniczenia obecnego badania?
Należy jednak zauważyć pewne ograniczenia badania. Po pierwsze, brak charakterystyki klinicznej związanej z próbkami pacjentów użytymi w porównaniu metod oraz fakt, że zarówno metoda referencyjna, jak i funkcjonalny CBA były przeprowadzane w innej placówce, ogranicza możliwość oceny potencjalnych źródeł rozbieżności. Po drugie, pomiary w porównaniu metod były wykonywane tylko raz, ze względu na ograniczoną objętość próbki. Po trzecie, wyniki uzyskane w porównaniu metod odnoszą się tylko do wybranej metody referencyjnej i mogą się różnić w zależności od wydajności i charakterystyki funkcjonalnej innych metod. Po czwarte, do badań dokładności i liniowości testów lekowych użyto biosymilaru leku, a do badań tolerancji lekowej testów ADA użyto komercyjnego przeciwciała przeciwlekowego.
Znaczenie kliniczne monitorowania terapii biologicznej:
- Umożliwia precyzyjne dostosowanie dawkowania leków biologicznych
- Pozwala na wczesne wykrycie rozwoju przeciwciał przeciwlekowych
- Wspiera podejmowanie decyzji o zmianie terapii w przypadku wykrycia przeciwciał neutralizujących
- Pomaga w identyfikacji pacjentów zagrożonych utratą odpowiedzi na leczenie
- Może być stosowany zarówno w proaktywnym jak i reaktywnym monitorowaniu terapeutycznym
Czy testy i-Tracker kształtują przyszłość monitorowania terapii?
Pomimo tych ograniczeń, wyniki badania wykazały solidną wydajność analityczną testów i-Tracker ADM, IFX i powiązanych testów ADA na platformie IDS-iSYS, wskazując, że testy spełniają kryteria klinicznego monitorowania pacjentów leczonych ADM i IFX w środowisku o wysokiej przepustowości. Co więcej, badanie dostarcza pierwszego wglądu w porównanie metody referencyjnej opartej na ECLIA z systemem testów i-Tracker CLIA. Ponieważ wyniki ujawniły różnice funkcjonalne między dwoma rodzajami testów, szczególnie w zakresie wykrywania przeciwciał anty-IFX, zmiana metodologii wymagałaby uwzględnienia tych różnic i ograniczeń każdego testu, aby zapewnić, że cel TDM, czy to proaktywny, czy reaktywny, może być wspierany przez metodologię.
Podsumowując, zautomatyzowany system i-Tracker na platformie IDS-iSYS oferuje solidne narzędzie do monitorowania poziomów leków biologicznych i przeciwciał przeciwlekowych, co może przyczynić się do optymalizacji terapii i poprawy wyników leczenia pacjentów z chorobami autoimmunologicznymi. Jak skuteczne będzie to narzędzie w codziennej praktyce klinicznej? Na to pytanie odpowiedzą dopiero przyszłe badania kliniczne korelujące wyniki testów z rzeczywistymi wynikami leczenia pacjentów.
Podsumowanie
Automatyczne monitorowanie poziomów leków biologicznych i przeciwciał przeciwlekowych za pomocą systemu i-Tracker stanowi istotny postęp w optymalizacji terapii chorób autoimmunologicznych. Przeprowadzone badania walidacyjne potwierdziły skuteczność systemu w monitorowaniu adalimumabu (ADM) i infliksymabu (IFX) oraz związanych z nimi przeciwciał. Testy charakteryzują się wysoką precyzją pomiarów, z współczynnikami zmienności poniżej 8%, oraz doskonałą liniowością w ramach dopuszczalnego błędu 15%. System wykazuje szczególnie wysoką czułość w wykrywaniu przeciwciał anty-IFX, z 97,3% zgodnością pozytywną. Istotną cechą testów i-Tracker jest możliwość wykrywania przeciwciał nawet przy obecności wysokich stężeń leku, co umożliwia wczesną identyfikację potencjalnych problemów z immunogennością. Pomimo pewnych ograniczeń badawczych, system i-Tracker na platformie IDS-iSYS oferuje solidne narzędzie do monitorowania terapii biologicznej, wspierając zarówno proaktywne, jak i reaktywne podejście do optymalizacji leczenia.
